誰でもわかりやすい！介護記録の書き方を例文付きで徹底解説

介護記録は介護士であれば書く機会が多い書類です。しかし、書き方に悩むケースもあるのではないでしょうか。
介護記録は5W1Hを意識して、客観的な事実を書く必要があります。多職種と情報共有するなどの目的で、誰が読んでもわかりやすい文章が求められるでしょう。
本記事では、現場で起こりがちな場面別に介護記録の例文つきで書き方を解説します。
書き方を再確認し、わかりやすい介護記録が書けるように役立ててください。

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介護記録を書く理由

介護現場では、サービス形態を問わず介護記録を書く機会は多いでしょう。介護記録を書く理由は以下のようなものがあります。

• 情報を共有するため
• ご利用者様へのサービスに役立てるため
• 自分を守るため

それぞれ詳しく解説します。

情報を共有するため

介護の現場では、以下のような職種が連携してご利用者様をケアします。

・介護士
・ケアマネージャー
・医師
・看護師
・機能訓練士

情報を正しく伝えるためにも介護記録は必要になります。日常的にご利用者様と接している介護士だからこそ、様子の変化にいち早く気付ける場合もあるでしょう。小さな変化も介護記録に残すことで多職種が連携しやすくなり、よりよいケアにつなげられます。

利用者様へのサービスに役立てるため

介護サービスは、ケアマネージャーが作成したサービス計画書（ケアプラン）に基づいて提供されます。ご利用者様ごとに個別の目標が設定されており、介護記録によってその目標が達成できたかを確認できます。実際に行ったケアを振り返り、適切なサービス計画書の作成にも介護記録は役立てられるでしょう。

自分を守るため

介護士がご利用者様に対して行ったケアや、ご利用者様の様子が正確に書かれた介護記録はいざという時の証拠になります。
具体的には事故が起きて訴えられた場合などに法的な証拠として、自分を守ってくれるでしょう。
また、介護記録はご利用者様本人やご家族の方が開示請求すれば、厚生労働省のガイドラインなどにしたがって開示しなければなりません。そのため、日頃から正確な介護記録を記載しましょう。
続いて、介護記録の書き方を説明します。

介護記録の書き方の基本

介護記録の書き方には基本があります。これからご説明する基本さえ押さえておけば、どのような場面でも応用できるでしょう。

5W1Hを意識する

5W1Hは、具体的に以下のような意味があります。

・いつ（When）
・どこで（Where）
・誰が（Who）
・何を（What)
・なぜ？（Why)
・どのように・どうなった（How)

5W1Hを意識すれば、内容が充実した介護記録が書けるでしょう。

客観的事実を記録する

介護記録には自分の感情や憶測を書かないようにしましょう。誰が見てもその時の状況が正しく伝わるように、根拠にもとづいた情報を記録します。
特に健康状態などについて記録する場合は、体温や血圧などの具体的な数値なども併せて記載しましょう。
続いて、介護記録の書き方をわかりやすく場面別に説明します。

場面別｜介護記録の例文

介護記録を実際に書こうとしても、なかなか思い浮かばないかもしれません。以下の場面別に例文をご紹介します。

• 食事の場面
• 入浴の場面
• 排泄の場面

介護記録を実際に書くときの参考にし、仕事を効率的に行いましょう。

食事の場面

食事の場面では、以下のポイントを中心に観察してみましょう。

・食事の時間を楽しめているか
・適切な動作・姿勢で食事しているか
・介助が必要か
・嚥下はできているか
・食事量・水分量はどうか

以上を踏まえ、例文を見てみましょう。

例文

12/20 18:00 夕食時、はじめはご自身で食事を召し上がっていたが箸を置いてしまう。副菜のきんぴらごぼうが残っていたため声を掛けると「固くて食べられないのよね」と話される。きんぴらごぼう以外は全て召し上がり、「もういらない」と話されたため下膳する。主食10割・副食8割・水分200cc摂取された。

ポイント

高齢者の方は口腔内の状態によって食事が食べられないケースもあります。上記の場面では、ほかの食事は食べられてもきんぴらごぼうは固くて食べられないことがわかります。すると、固いものが噛み切れないことから義歯が合っていない・口腔内に痛みがあるなどの予測ができるでしょう。また、固いものが噛めないため、食事のメニューで固いもの以外を提供するなどの対応ができます。
なお、食事の摂取量の書き方は〇割・〇%など、それぞれの施設で異なります。施設で使用されている表記で記載すると、周囲のスタッフに伝わりやすいでしょう。

入浴の場面

入浴の場面では、以下のポイントを中心に観察してみましょう。

・体調に変化はないか
・顔色や表情はどうか
・心地よく入浴できているか
・皮膚状態などに異常はないか

以上を踏まえ、例文を見てみましょう。

例文

2/20 14:30 入浴の声掛けをすると「もう家に帰るから風呂は入らないよ」と話される。「奥様から着替えをお預かりしているので着替えだけでもいかがですか？」と伝えると脱衣所へ向かわれる。衣類を脱ぎ「ついでにお風呂で温まりませんか？」と伝えると浴室へ向かい、ご自身で髪や身体を洗われる。背中の左側に10cm×5cmほどの引っ掻いたような傷があり「痒くて掻いたのかな」と話される。現在は痒みはなく、出血なども見られない。湯舟にも浸かり「気持ちよかった」と笑顔で話される。

ポイント

上記のような入浴を嫌がる方には、どのような声掛けが有効であったかを具体的に記載しましょう。周囲のスタッフに介護記録を通じて共有すると声掛けの内容が工夫でき、ご利用者様に気持ちよく入浴していただけるようになります。
また、入浴時は全身の皮膚状態を観察できる機会です。皮膚の状態や肌着に血液が付着していないかなどを確認し、必要に応じて医師や看護師に報告しましょう。

排泄の場面

排泄の場面では、以下のポイントを中心に観察してみましょう。

・排泄物の状態はどうか
・表情や様子はどうか
・失禁はしていないか

以上を踏まえ、例文を見てみましょう。

例文

12/20 5:00 オムツ交換時、便失禁されており軟便が多量に見られる。身体にも付着しており、清拭後に新しい衣類に着替える。ベッドのシーツにも便が付着しており交換する。暗い表情で「汚くしてごめんね」と話されたため、気にされないようお伝えする。腹痛などはないと話される。

ポイント

尿や便などの排泄物は、ご利用者様の健康状態の指標にもなります。そのため、排泄物の状態は欠かさずチェックしましょう。
尿の観察ポイントは以下の通りです。

・色（茶～黄褐色・赤色・白色など）
・1回の量
・におい（刺激臭・アンモニア臭・甘い匂いなど）
・血液まじりがないか
・にごっていないか

便の観察ポイントは以下の通りです。

・色（黒色・緑色・赤色など）
・状態（硬便・普通便・軟便・水様便など）
・1回の量
・におい
・血液まじりがないか

なお、排泄時の様子や排泄物をチェックする際は、ご利用者様への配慮を忘れないようにしましょう。さりげなく観察し、ご利用者様の自尊心を傷つけないように注意が必要です。
続いて、わかりやすい介護記録を書くポイントを説明します。

わかりやすい介護記録を書く3つのポイント

以下の3つのポイントを押さえて誰にでも伝わりやすい文章を書きましょう。

メモを活用する

介護記録をわかりやすく書くためには具体的な数字が必要です。時間・体温・血圧などの数値はメモに書き留めておきましょう。また、皮膚状態などの異常を発見した場合も、メモに簡単に記載しておけば医師や看護師に正確に伝えられます。
こまめにメモに書き留める習慣をつけ、必要な情報を忘れないようにしましょう。

正しい日本語を使う

ほかのスタッフに情報を共有するには、正しい日本語で介護記録を記載しましょう。ひらがなが多い文章は意味を取り違えてしまう可能性もあります。漢字を適切に使い、一目で見やすい文章を心掛けましょう。

使ってはいけない言葉に注意する

介護記録は開示請求があれば、ご利用者様ご本人やご家族様が読む可能性もあります。また、情報を共有する重要な書類のため多職種のスタッフが目を通します。そのため、介護記録で使用する言葉や表現には注意しましょう。
例えば、以下のような表現は不適切です。

・ボケ
・物分かりが悪い
・しつこい
・わがまま

ほんの一例ですが、上記のような言葉は自分が言われた場合、気分が悪いと感じる方も少なくないでしょう。また、ご利用者様に対して命令や指示と捉えかねられない表現にも注意が必要です。具体的には「～させた」などは不適切です。やわらかい表現に置き換えて、介護記録を書くように心掛けましょう。

まとめ

ほかのスタッフやご利用者様、ご家族様が読むことを考慮して表現に注意が必要です。具体的に書くには、ご利用者様の様子をポイントを押さえて観察する必要があります。5W1Hを活用してわかりやすい介護記録を書き、よりよいケアにつなげていきましょう。

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