居宅介護サービスの評価方法とは？ケアプランの項目や記入例、評価方法について解説

居宅介護サービスの利用に欠かせないのは、居宅介護サービス計画書（ケアプラン）です。利用者にとって適切な居宅介護支援が行えているか、計画書を作成後も適宜評価を行います。利用者の個別性に合った居宅介護サービス計画書の作成や評価を行うにはどうすればいいのか？
この記事では、居宅介護サービス計画書の書き方や評価の仕方について解説します。

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居宅介護サービス計画書（ケアプラン）とは？

居宅介護サービス計画書（ケアプラン）は、利用者が適切な居宅介護サービスを受けるために介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成する計画書です。ケアマネジャーが利用者とそのご家族の状況をしっかり聞き取りした上で、居宅介護サービス計画書が作成され、居宅介護サービスの利用が始まります。

居宅介護サービス計画書（ケアプラン）の目的・役割

居宅介護サービス計画書が作成される目的や役割は、以下の通りです。

・利用者やご家族の状況や要望に応じた適切な介護サービスを提供するため
・利用者が抱える解決すべき課題や支援の方針を明確にするため
・利用者に提供する介護サービスの目標と内容をまとめて介護サービス提供者に共有するため

居宅介護サービス計画書（ケアプラン）の項目・記入例

居宅介護サービス計画書は第1表～第7表の7枚で構成されており、第4表と第5表を除く5枚をケアプランとして扱い、利用者・ご家族・介護事業者へ交付します。
居宅介護サービス計画書のそれぞれの名称と内容、目的は以下の通りです。

居宅介護サービス計画書の各項目の書き方・記入例

居宅介護サービス計画書の具体的な記載方法や記入例を各項目別にご紹介します。

第1表居宅サービス計画書（1）

①初回・紹介・継続（以下から、それぞれの状況に応じて選択）
初回：担当ケアマネジャーが属する居宅介護支援事業所で初めて作成する
紹介：他の居宅介護支援事業所または介護保険施設から紹介された
継続：同一の居宅介護事業所で継続して作成する

②利用者及び家族の生活に対する意向
利用者と家族の意向を区別し、いずれも本人が話した言葉をそのまま書きます。
利用者の意向の例：「こんな身体になってしまって情けないが、できることなら以前のように畑仕事ができるようになりたい」
家族の意向の例：「昔から自分の思いを通してきた人なので、出来る限り自分のペースで生活できるようにしてあげたい」

③認定審査会の意見及びサービスの種類の指定
利用者の介護保険被保険証の「認定審査会の意見及びサービスの種類の指定蘭」に記載がある場合は内容を転記。記載がない場合は「なし」と記入します。

④総合的な援助の方針
利用者の意向に対して、どのような方針で援助するかを記載します。
この項目は、ケアプランの全体像を記す内容のため、先に第2表・第3表で具体的な目標や援助内容などを設定した後に記載しましょう。

⑤生活援助中心型の算定理由（以下から、それぞれの状況に応じて選択）
（１）利用者が一人暮らしをしている
（２）家族等に障害や疾病等がある
（３）その他やむを得ない理由がある（具体的な理由を記載）

第2表居宅サービス計画書（2）

①生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
利用者のニーズ（生活課題）を優先順位が高い順に上から記載します。
「膝や腰が痛い」という困り事だけでなく、解決するための目標も記載します。
例）「膝や腰に痛みがあるが、転倒することなく安全に歩けるようになりたい」

②目標（長期目標・短期目標）
利用者のニーズに対する目標を長期目標・短期目標の2つに分けて記載します。
長期目標→利用者が最終的に目指す目標

例）「週に１回は自分一人で散歩に出かける」
短期目標→長期目標を達成するための段階的な目標
例）「週に１回は見守りを受けながら近所を散歩する」

③目標の期間
長期目標・短期目標・サービス提供の3つの期間を定めて記載します。

④援助内容
短期目標を達成するための具体的なサービス内容を記載します。
＜デイサービスでの支援内容の一例＞
食事：介護職員による食事の自力接種を促すための声掛け・見守りを行う
入浴：介護職員による洗身・洗髪の一部介助及び見守りを行う
レクリエーション：介護職員によるレクリエーションの実施・声かけを行う

第3表週間サービス計画表

①曜日・時間・サービス内容
第2表の「支援内容」の週間計画を記載します。

②主な日常生活上の活動
利用者の起床・就寝・食事・入浴の時間など、1日の過ごし方を記載します。

③週単位以外のサービス
福祉用具貸与・住宅改修・短期入所サービス・月1回の通院など、
週単位以外で実施されるサービスや援助を記載します。

第4表サービス担当者会議の要点

①会議出席者
サービス担当者会議の出席者について、以下の内容を記載します。
・出席者の氏名と所属または職種
・利用者本人の氏名
・家族の氏名と続柄

②検討した項目
サービス担当者会議で検討した項目について、番号を振り箇条書きします。
＜検討した項目の例＞
（１）本人・家族の希望確認
（２）入院期間中の病状と退院までの治療方針・退院後の通院の必要性について
（３）ケアプラン内容の確認と各担当者の役割分担確認

③検討内容
協議した内容を要約し、誰が・どのように意見したのかを記載します。

④結論
協議した内容の結果を記載します。

⑤残された課題
結論に至らなかった項目や新たな課題などを記載します。

第5表居宅介護支援経過

①内容
利用者との相談内容・事業者との連絡内容・ケアマネジャーが把握した事実・
ケアマネジャーの所見など、計画書の作成過程を時系列に沿って記載します。
ケアマネジャーの主観と客観的事実が混在しないように注意しましよう。

第6表サービス利用票

①提供時間帯
0時を起点とし、サービス提供時間を24時間制で記載します。
福祉用具貸与サービスは記入不要です。

②サービス事業所名
利用者にサービスを提供する事業所名を記載します。

③予定・実績
サービスの提供予定数と実際に行った回数を記載します。
福祉用具貸与サービスは記入不要です。

④保険者確認印・届出年月日
利用者が自らケアプランを作成した場合に記入が必要な項目のため、
ケアマネジャーが作成した場合の記入は不要です。

⑤区分支給限度基準額・限度額適用期間
利用者の介護保険被保険者証に記載された
「支給限度基準額」と「限度額適用期間」を転記します。

第7表サービス利用票別表

①事業所名・サービスコード
同一事業所で複数のサービスを利用する場合、サービスコードを記載します。

②サービス単位／金額
サービス単位の端数は、小数点以下を四捨五入します。

居宅介護サービス計画書（ケアプラン）の評価方法

居宅介護サービス提供後、ケアマネジャーは月1回以上の頻度で計画書の評価を行います。居宅介護サービス計画書の評価を「モニタリング」といい、以下のように行われます。

・ケアマネジャーが利用者の自宅を訪問し、「利用者の状況に変化はないか」「サービスが適切に提供されているか」「目標に対する達成度はどうか」を確認する
・利用者の健康状態や生活環境、気持ちに変化が生じ、ニーズが変化していないかを確認する
・利用者や家族の状況に応じて居宅介護サービス計画書の変更を検討する

介護予防支援・サービス評価表とは？

要支援1・2の認定を受けた高齢者は以下の「介護予防サービス」が利用できます。介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハビリテーション・介護予防短期入所生活介護・介護予防福祉用具貸与・介護予防住宅改修など介護予防サービスでは、ケアマネジャーが介護予防サービス計画書の作成を行い、「介護予防支援・サービス評価表」にて計画書で定めた目標の達成状況を評価します。

まとめ　適切な評価で最適な居宅介護サービスの提供を目指す　

居宅介護では、利用者の介護度や介護ニーズに合わせたサービス計画書を作成します。また、計画書作成後も、計画書通りに介護サービスが実施されているか適宜評価を行います。ケアマネジャーは利用者一人ひとりの状況や希望に応じた個別ケアを提供するため、適切な計画書を作成することはもちろんのこと、適切な評価を行うことが求められるのです。

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