個別機能訓練計画書とは？項目や記入例、書き方のポイントについて解説

個別機能訓練計画書とは、介護サービスと機能訓練の加算算定に必要な計画書です。通所介護・短期入所生活介護・介護老人福祉施設など、介護サービスと機能訓練サービスが提供されている介護事業所では個別機能訓練計画書の作成が必要です。
この記事では、個別機能訓練計画書の項目や記入例についてご紹介します。

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個別機能訓練計画書とは？
個別機能訓練計画書の内容・項目
1. 個別機能訓練計画書の作成手順は？
個別機能訓練計画書の書き方・記入例
1. 個別機能訓練計画書ではどんなことを書くの？
長期目標・短期目標設定のポイント
1. 長期目標設定のポイント
2. 短期目標設定のポイント
個別機能訓練計画書の評価と注意点
まとめ　正しい記載で利用者に合った機能訓練の実施が実現する

個別機能訓練計画書とは？

通所介護・短期入所生活介護・特定施設生活介護・介護老人福祉施設などでは、通常の介護サービスに加え、個別機能訓練サービスを提供します。個別機能訓練計画書は、利用者の心身状況や生活課題、介護ニーズに沿った適切な介護サービス及び個別機能訓練サービスを提供するために作成するものです。
作成した個別機能訓練計画書に記載されているサービス内容は、利用者やご家族に説明し、同意を得た上で実施されます。個別機能訓練計画書は、ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画書・通所介護計画書・短期入所生活介護計画書などの介護サービス計画書に沿って作成する必要があります。

個別機能訓練計画書の内容・項目

個別機能訓練計画書は、個別機能訓練サービスの加算・算定に欠かせない書類です。では、個別機能訓練計画書では具体的にどのような項目を記載するのか。
個別機能訓練計画書の項目・内容の一例は、以下の通りです。

①本人・家族の希望
②本人の健康状態
③本人の疾患及び治療経過・留意事項
④本人の日常生活・社会生活などの様子
⑤居宅の環境・ご家族との関係性
⑥個別機能訓練の長期目標・短期目標
⑦個別機能訓練のプログラム内容
⑧本人にサービス利用時間以外に実施して頂くこと
⑨個別機能訓練実地後の評価
⑩課題とその要因

個別機能訓練計画書の作成手順は？

個別機能訓練計画書は、看護師・准看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師の助言を基に、多職種連携で作成されます。そのため、個別機能訓練計画書は1人ではなく複数名の作成者が作成する場合が多いです。個別機能訓練計画書は以下の共通の手順に沿って作成を行います。

①利用者の居宅訪問・生活状況の確認
②個別機能訓練計画書の作成
③利用者・家族への説明と同意
④個別機能訓練の実施
⑤進捗状況の評価と見直し

個別機能訓練計画書の作成にあたり、まずは居宅訪問で利用者の身体状況・生活環境を確認します。居宅訪問の際は利用者本人だけでなく、ご家族や担当ケアマネジャーの意見も参考にしましょう。
居宅訪問で得た利用者の情報を基に、個別機能訓練の目標設定を検討します。また、個別機能訓練サービス実施後も3ヶ月に1回以上の頻度で評価を行い、必要に応じて計画書の見直しを行います。

個別機能訓練計画書の書き方・記入例

個別機能訓練計画書のフォーマットは厚生労働省の公式ホームページでダウンロード可能です。しかし、介護施設によって様式が異なる場合もあります。個別機能訓練計画書の作成を行う際は、必ず各介護施設で用意された様式を使用しましょう。
以下では、個別機能訓練計画書の具体的な記載例をご紹介します。

個別機能訓練計画書ではどんなことを書くの？

個別機能訓練計画書では、大きく分けて以下の3つの内容を記載します。

①作成日・計画作成者・利用者の要介護度など
②利用者の基本情報（本人や家族の要望・利用者の社会参加の状況・居宅環境など）
③利用者の健康状態（かかりつけ医や歯科医から受け取った情報を参考にして記載する）

それぞれの項目の記載例は以下の通りです。

項目	記載例
作成日前回作成日初回作成日	作成日：令和4年5月1日前回作成日：令和4年2月1日初回作成日：令和3年12月1日
要介護度	要介護3（現在の要支援または要介護度を記載）「要介護区分変更申請中」の場合はその旨を記載する
計画作成者計画作成者の職種	計画作成者：A 職種：看護師作成者が複数名いる場合でも、計画書の作成に主に携わったスタッフ名とその職種を記載する
障害高齢者の日常生活自立度（選択式）	「ランクB1」以下の「障害高齢者の日常生活自立度」から、対象者の生活自立度を評価するランクJ1（生活自立：交通機関を利用して外出する）ランクJ2（生活自立：隣近所に外出する）ランクA1（準寝たきり：介助により日中外出する）ランクA2（準寝たきり：日中も寝ていることが多い）ランクB1（寝たきり：自身で車椅子に移乗する）ランクB2（寝たきり：介助により車椅子に移乗する）ランクC1（寝たきり：自力で寝返りをうつ）ランクC2（寝たきり：自力では寝返りがうてない）
認知症高齢者の日常生活自立度（選択式）	「ランクⅡb」以下の「認知症高齢者の日常生活自立度」から、対象者の認知症の程度を評価するランクⅠ：認知症を有するが、日常生活は自立しているランクⅡ：日常生活に支障を来すような症状・行動・「意思」疎通の困難さが見られるが、誰かが注意していれば自立できるランクⅡa：家庭外でランクⅡの状態が見られるランクⅡb：家庭内でもランクⅡの状態が見られるランクⅢ：日常生活に支障を来すような症状・行動・「意思」疎通の困難さが時々見られ、介護を要するランクⅢa：日中を中心にランクⅢの状態が見られるランクⅢb：夜間を中心にランクⅢの状態が見られるランクⅣ：日常生活に支障を来すような症状・行動・「意思」疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を要するランクM：著しい精神症状・問題行動・重篤な身体疾患が見られ、専門医療を要する
利用者本人の希望	転倒の心配をすることなく、娘夫婦との外出ができるようになりたい
家族の希望	現在は娘と買い物や簡単な調理を行っている以前は家事や買い物、近所付き合いなどを積極的に行っていた
利用者の居宅の環境（環境因子）	娘夫婦との3人暮らし入浴は一部介助を要すが、トイレや食事などは自立自宅内では伝い歩きで、屋外歩行は見守りや支えが必要屋外ではその日の歩行状態によって車椅子を使用している
治療経過	昨年から物忘れの症状が出現し、令和3年6月にアルツハイマー型認知症の診断を受ける。現在、週に1回のデイサービスを利用しながら在宅で生活しているが、デイサービス以外に外出する機会が減り、閉じこもりがちになっている
合併疾患・コントロール状態	アルツハイマー型認知症・骨粗鬆症・高血圧症の既往症あり現在、心療内科・整形外科・内科を通院し、内服薬治療を継続している
機能訓練実施上の留意事項	・こまめな血圧測定を行い、血圧上昇時には運動を控えること・骨粗鬆症により、身体への無理な加圧や負担がないよう配慮する

長期目標・短期目標設定のポイント

個別機能訓練計画書で設定する長期目標・短期目標は、特に重要な項目です。利用者本人の希望を目標として具現化し、個別機能訓練サービスを行うという役割があります。
以下に、長期目標・短期目標を設定する際のポイントをご紹介します。

長期目標設定のポイント

長期目標設定のポイントは、以下の3つの目標構成を含めることです。

①心身機能（身体・精神の機能や状態）→下肢筋力・歩行の安定性の向上
②活動（日常生活動作・家事・外出などの生活行為全般）→自立した屋外歩行の実施・継続
③参加（家庭や社会での役割を果たす）→近所付き合い・家事などができるようになる

これらを組み合わせて、「個別機能訓練で下肢筋力の向上を図り、1時間程度の自立歩行で近所のスーパーでの買い物ができるようになる」という長期目標が設定できます。

短期目標設定のポイント

短期目標では、長期目標を達成するために必要な目標を細分化して記載します。これも、以下の3つの目標構成を含めることで、長期目標に沿った短期目標が設定できます。

①心身機能→下肢筋力の向上で歩行が安定する
②活動→自立した屋外歩行でスーパーまで歩けるようになる
③参加→家族と買い物や散歩が楽しめるようになり、ご近所の方との交流が持てる

個別機能訓練計画書の評価と注意点

個別機能訓練計画書の作成及び評価を行う際は、以下の3つの点に注意しましょう。

・個別機能訓練計画書は、必ず利用者の居宅訪問で心身状況を確認した上で作成する
・個別機能訓練計画書の作成後、必ず利用者とご家族への説明を行い、同意を得る
・3ヶ月に1回以上の頻度で、個別機能訓練計画の評価・計画の見直しを行う

個別機能訓練計画書は作成時や評価時に利用者宅を訪問する必要があります。そのため、長期宿泊（ロングショートステイ）の利用者の場合、自宅に不在のため、個別機能訓練計画書を作成することができません。

まとめ　正しい記載で利用者に合った機能訓練の実施が実現する

個別機能訓練サービスは、利用者の心身機能向上のために実施されます。そのため、利用者の心身状態や生活状況など、計画書には正しい情報を記載しなければなりません。利用者が抱える生活上の悩みや課題を解決するために、ケアマネジャーとの連携を行いながら利用者一人ひとりの状態に合った適切な個別機能訓練計画の作成を行いましょう。

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