訪問看護の報酬仕組みと介護保険の関係性を解説！知っておきたいポイント

看護の仕事は私たちの生活になくてはならないものです。超高齢社会の今の日本で、介護サービスを受ける高齢者の数は日々過去最高の数値を更新しています。そんな中で、訪問介護と並んで必要とされている訪問看護。今回はあまり知られていない訪問看護の報酬の仕組みや、介護保険との関係性など、訪問看護の運営で大切な部分についてこの1記事にまとめていきます。

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保険による訪問看護の報酬

今回の記事では、訪問看護の報酬について説明していきます。訪問看護の報酬は2種類あります。1つは介護保険による報酬で、もう1つは医療保険による報酬です。この訪問看護でかかる費用のことを、医療保険では、「訪問看護療養費」と呼びます。一方の介護保険では、「介護報酬（介護給付費）」と言う名前で呼ばれています。今回は介護報酬の方をメインに説明していこうと思います。

介護保険で訪問看護が利用できる人

介護保険を利用した訪問看護を支える人を最初に紹介します。

・第1保険者となる65歳以上の人で、要介護・要支援の認定を受けた人
・第2保険者となる40歳から64歳までの人で、加齢に伴う特定疾病により、要介護・　要支援の認定を受けた人

介護保険の仕組み上、このようになっています。

特定疾病とは何か

ここで気になるのが、「加齢に伴う特定疾病」と言う文言です。加齢になると、徐々に体に異常が出てきて病にかかりやすくなります。その過程を経て、要支援や要介護認定を受けるようになっていきます。つまり、要介護状態の原因である心身の障害を生じさせると認められる疾病のことを指します（厚生労働省「特定疾病の規定基準の考え方」参照）
ポイントは以下の2つです。

・65歳以上の高齢者に多く発生しているが、40歳以上64歳の年齢層でも発生が認め　られる疾病
・3～6か月以上継続して要介護（要支援）状態になる割合が高い疾病

特定疾病の病名

・がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態　に至ったと判断したものに限る。）
・関節リウマチ
・筋萎縮性側索硬化症
・後縦靱帯骨化症
・骨折を伴う骨粗鬆症
・初老期における認知症
・進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病【パーキンソン病関連疾患】
・脊髄小脳変性症
・脊柱管狭窄症
・早老症
・多系統萎縮症
・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
・脳血管疾患
・閉塞性動脈硬化症
・慢性閉塞性肺疾患
・両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

これら16種類の疾病が、特定疾病の名前と種類になります。

介護保険の訪問看護の種類と介護報酬

この章では、介護保険の訪問看護の介護報酬や種類について説明していきます。
まず最初に介護報酬の区分についてです。区分は以下に分かれます。

・利用者の介護度の区分（要支援1・2、要介護1～5）
・訪問看護の種類（指定訪問看護ステーション、病院又は診療所など）
・所要時間と訪問する職種

これらの区分を基準に、介護報酬額が変わっていきます。

指定訪問看護ステーションが行う訪問看護の介護報酬

まず最初に指定訪問看護ステーションについて説明です。指定訪問看護ステーションとは、病院や診療所じゃなく独立した訪問看護ステーションから訪問する看護師等が行う訪問看護です。
介護報酬は以下に記載します。

※①～④は、看護師等が行う場合の所要時間です。
※【　】は、介護請求ソフト等で表記される一般的な略称です。

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問看護

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問も、訪問看護のくくりになります。理由としては、看護業務の一環としてのリハビリテーションサービスの時に、看護師の代わりに訪問する位置付けになるのです。
なので一般的な訪問リハビリとは異なるものに分類されるのです。例えば、理学療法士等が訪問した時は20分を1回とします。
その上で、

1回（20分以上）行った場合は、296単位を算定。2回（40分以上）行った場合は、592単位を算定。1日3回以上実施する場合は、90/100に減算されます。
また、決まりとして1週間に6回が訪問回数の限度になります。

病院または診療所実施による訪問看護の介護報酬

業態が違うと、報酬の額や請求の基準も変化します。
病院、診療所の看護師等が訪問看護を行う時の介護報酬は以下です。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して行う訪問看護の介護報酬

上記の介護報酬は以下になります。

算定基準：訪問看護
1ヶ月につき：2,935単位

内容は非常にシンプルな内容になっています。

訪問看護費算定時に大切な点

報酬の算定の時の大切な点をまとめました。

20分未満の訪問看護の算定

介護の訪問もそうですが、訪問看護もこれ以上はサービスしてくださいと言う決まりの時間があります。その時間が20分です。20分未満の訪問看護は、短時間かつ頻回な医療処置等が必要な利用者に行っています。なので20分未満の訪問看護では算定できないのです。
以下が算定の基準です。

・20分以上の看護師等（准看護師を除く）による訪問看護が週1回以上が居宅サービ　ス計画等に含まれている
・緊急時訪問看護加算を算定している（訪問看護を24時間行うことができる体制を　整えている）

2時間未満の間隔での訪問看護

前回行った訪問看護の終了時刻から、約2時間未満の間隔で訪問看護を行った場合、それぞれの訪問した所要時間を足して算定します。
ただこのような時は別です。

・20分未満の訪問看護費を算定する時
・利用者の体調などの変化で緊急の訪問看護を行った時

このような時は別々で算定することになります。

准看護師による訪問時は訪問看護費が減算される

ここは細かいところですが、准看護師が訪問看護を行った場合は、90/100に相当する単位で算定します。また注意点として、居宅サービス計画上准看護師が訪問する予定になっていたとします。けれど、事業所の都合で保健師または看護師が訪問看護を行ったとします。その時は90/100に相当する単位で算定をします。

理学療法士等が1日に3回以上訪問看護を行った時

理学療法士等が1日に3回以上訪問看護を行ったとします。これは減算となり90/100に相当する単位を算定します。午前中2回、午後1回訪問看護を行ったとしても減算扱いです。

集合住宅

以前は、集合住宅減算の対象となる建物は有料老人ホーム等に限られていました。しかし、平成30年4月の改定でそれ以外の建物も対象となったのです。
集合住宅等による減算の内容です。

・指定訪問看護事業所と同一の敷地内もしくは隣接する敷地内の建物、もしくは指　定訪問看護事業所と同一の建物（同一敷地内建物等）に居住する利用者が、1月当　たり20人以上50人未満の場合
⇒所定単位の90/100を算定

・指定訪問看護事業所における1月当たりの利用者が同一の建物（同一敷地建物等を　除く）に20人以上居住する場合
⇒所定単位数の90/100を算定

・指定訪問看護事業所における1月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居　住する場合
⇒所定単位数の85/100を算定

上記のの建物には、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅以外の建物も含まれています。

医療保険と介護保険の優先度

結論から言うと、介護保険が優先されます。これは、医療保険の訪問看護と介護保険の訪問看護を比較した時の話です。ただ医療保険の訪問看護が優先されるとしたら、末期の悪性腫瘍や厚生労働大臣が定める疾病等特別な条件に該当する利用者の訪問看護の時です。

訪問看護の加算項目

介護保険の訪問看護には、要件を満たすことで加算される項目があります。
加算項目は2つあります。

・支給限度額に含まれる加算
・支給限度額に含まれない加算

上記の2つです。ここから1つずつ説明します。

支給限度額に含まれる加算

支給限度額に含まれる加算の加算項目は以下です。

支給限度額に含まれない加算

一方、支給限度額に含まれない加算の加算項目は以下になります。

まとめ

訪問看護には2種類の保険での報酬があります。1つは医療保険、もう1つは介護保険を利用した報酬制度です。今回は介護保険についてご説明しました。

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